Foto: Unsplash
Blaženka Musulin
https://www.odvjetnicki-ured-musulin.hr/
U kojem slučaju se može dobit povrat troškova liječenja koje je pacijent imao nakon što je u prometnoj nesreći ozlijeđen kao vozač osobnog vozila, a koji su nastali jer je neke preglede obavio u privatnim poliklinikama?
Notorna je činjenica da se na preglede i pretrage čeka i duže od nekoliko mjeseci, pa ako je ozlijeđeni vozač za vrijeme korištenja bolovanja morao donositi svojoj liječnici nalaze, i redovito obavljati tražene preglede radi javljanja na kontrole, logično je kako nije mogao čekati pretrage, primjerice, fizijatra (potrebno je i do 6 mjeseci da se dođe na red za pregled) radi čega veći broj pacijenata preglede obavlja privatno.
Osiguravajuća društva ne priznaju navedene troškove jer tvrde da su pregledi mogli biti obavljeni na teret HZZO-a i da je pacijent sam kriv za nastale veće troškove liječenja koje oni stoga nisu dužni snositi.
Pravo na naknadu štete uređeno je Zakonom o obveznim odnosima, konkretno člankom 1095. stavkom 1. koji propisuje da tko drugome nanese tjelesnu ozljedu ili mu naruši zdravlje, dužan je naknaditi mu troškove liječenja i druge potrebne troškove s tim u vezi, kao i zaradu izgubljenu zbog nesposobnosti za rad za vrijeme trajanja liječenja.
Tako se primjerice Hitna medicinska pomoć pruža kako bi se otklonila neposredna opasnost po život i zdravlje, a ostvaruje se, u pravilu, bez uputnice u zdravstvenim ustanovama koje imaju sklopljen ugovor s HZZO-om za djelatnost hitne medicine.
Pravo na povrat
Hitna medicinska pomoć podrazumijeva nužne dijagnostičke i terapijske postupke koji su potrebni radi otklanjanja neposredne opasnosti po život i zdravlje. Pružanje hitne medicinske pomoći može se zatražiti u hitnoj službi bolničke zdravstvene ustanove odnosno kod najbližeg doktora medicine.
Ako je ozlijeđena osoba trebala liječničku pomoć pa je otišla privatniku uz određene uvjete ima pravo na povrat takvih troškova na teret obveznoga zdravstvenog osiguranja. Osoba koja je zatražila hitnu medicinsku pomoć ima pravo na povrat plaćenih troškova čak i ako je zdravstvenu zaštitu koristila u zdravstvenoj ustanovi ili kod privatnog liječnika u Hrvatskoj s kojima HZZO nije sklopio ugovor o provođenju zdravstvene zaštite.
Naknadu troškova korištene zdravstvene zaštite pacijent može ostvariti uz ispunjenje nekoliko uvjeta. Osnova za povrat troškova je Nalaz, mišljenje i ocjena liječničkog povjerenstva HZZO-a o tome da se u konkretnom slučaju radi o zdravstvenoj zaštiti iz obveznoga zdravstvenog osiguranja pruženoj u hitnom slučaju.
Potrebno je podnijeti Zahtjev za naknadu troškova, a podnosi se u pisanom obliku regionalnom uredu odnosno područnoj službi HZZO-a. Visina odobrenog povrata troškova je najviše u visini vrijednosti zdravstvenog standarda utvrđenog ZOZO-om odnosno općim aktima HZZO-a.
Takvom Zahtjevu za naknadu troškova liječenja na teret obveznoga zdravstvenog osiguranja potrebno je priložiti: originalnu medicinsku dokumentaciju i original osobnog računa za plaćenu zdravstvenu uslugu odnosno original računa za plaćeni lijek, ugradbeni ili potrošni materijal te ortopedsko ili drugo pomagalo odnosno dentalno pomagalo/napravu koji glasi na ime osigurane osobe koja je koristila zdravstvenu zaštitu. Odluka nije uvijek i kod svakog zahtjeva pozitivna ali na nju je moguće uložiti pravni lijek.
Međutim postoje slučajevi u kojima uopće ne postoji mogućnost naknade troškova korištene zdravstvene zaštite. Tako osigurana osoba nema pravo na naknadu troškova obavljene zdravstvene zaštite na teret obveznoga zdravstvenog osiguranja ako je:
• zdravstvenu zaštitu koristila u neugovornoj zdravstvenoj ustanovi ili u neugovornoj ordinaciji privatne prakse;
• zdravstvenu zaštitu koristila na području Republike Hrvatske kod ugovornih subjekata HZZO-a mimo uvjeta i načina propisanih ZOZO-m i općim aktima HZZO-a;
• nabavila ortopedsko ili drugo pomagalo kod neugovornog isporučitelja ili u inozemstvu odnosno kod ugovornog subjekta HZZO-a, ali bez prethodnog odobrenja i ovjere potvrde o pomagalu HZZO-a;
• kupila lijek koji nije utvrđen osnovnom listom lijekova i dopunskom listom lijekova.
U takvim slučajevima osigurana osoba obvezna je u cijelosti sama snositi nastale troškove.
Zakon o obveznim odnosima
Međutim u slučaju prometne nesreće i ozljeđivanja vozača ili putnika u vozilu, osiguravajuće društvo s police krivca naknađuje štetu, i u takvim slučaju nadoknadu troškova liječenja oštećenik potražuje sukladno Zakonu o obveznim odnosima.
Pravo na naknadu troškova liječenja nastalih uslijed zadobivenih tjelesnih ozljeda ili oštećenja zdravlja, propisano je Zakonom o obveznim odnosima ("Narodne novine" br. 35/05., 41/08., 125/11., 78/15., 29/18., 126/21., 114/22., 156/22.). Tko drugome nanese tjelesnu ozljedu ili mu naruši zdravlje, dužan je naknaditi mu troškove liječenja i druge potrebne troškove (čl. 1093. i čl. 1095.). Prema tome oštećenik ima pravo na naknadu troškova koje je imao kao posljedicu štetnog događaja, a za koji postoji odgovornost treće osobe. Osim troškova liječenja to su i troškovi pogreba, izgubljena zarada, gubitak uzdržavanja ili pomaganja, troškovi tuđe pomoći zbog trajno povećanih potreba kao i troškovi zbog umanjene mogućnosti napredovanja i razvijanja.
Sukladno čl. 1090. ZOO-a, sud će, uzimajući u obzir i okolnosti koje su nastupile poslije prouzročene štete, dosuditi naknadu u iznosu koji je potreban da se oštećenikova materijalna situacija dovede u ono stanje u kojem bi se nalazila da nije bilo štetne radnje ili propuštanja.
Troškovi liječenja između ostalog, obuhvaćaju i plaćene račune liječenja, različite liječničke i bolničke intervencije, obavljene fizikalne terapije, kao i troškove prijevoza na liječničke preglede i kontrole. Oštećeniku se smije priznati i naknada troškova prijevoza radi bolničkog liječenja koje je posljedica štetnog događaja korištenja vlastitog automobila, a ima pravo i na naknadu troškova koje je imao njegov bračni drug posjećujući ga u bolnici.
Opravdani trošak
Troškovi liječenja mogu biti razni, kao što su liječnički pregledi, lijekovi, troškovi rehabilitacije, prijevoza na liječenje i s liječenja i sl.
Važno je napomenuti da oštećenik ima pravo na naknadu onih troškova koji se mogu smatrati opravdanim i nužnim. Isto tako, potrebno je da ti troškovi budu u uzročno-posljedičnoj vezi s nezgodom zbog koje se traži naknada štete te da su isti bili potrebni radi oporavka i sanacije zadobivenih ozljeda. Trošak liječenja dokazuje se prema priloženim računima, a na navedenu okolnost sud može saslušat i samog oštećenika te može tražiti da se o opravdanosti troška očituju vještaci prilikom eventualnog provođenja vještačenja.
Tako će sud po provedenim dokaznim prijedlozima na okolnost troškova liječenja dosuditi naknadu troškova ako smatra da su troškovi vezani uz predmetnu nezgodu i kao takvi opravdani.
Pod time se svakako podrazumijevaju i troškovi liječenja koji su nastali zbog obavljanja liječničkih pregleda u privatnim ustanovama, čija opravdanost se cijeni prema okolnosti da oštećenik trpi bolove i tegobe, te da je po preporuci liječnika bilo potrebno da određeni pregled obavi u što kraćem roku, za koje obavljanje preko HZZO-a postoje velike liste čekanja.
To je tako posebice jer je oštećenik dužan poduzeti sve što je potrebno kako posljedice nesreće u vidu daljnjih bolova, straha i duševnih boli zbog smanjenja životne i radne aktivnosti ne bi bile još teže, zbog čega se takav trošak ima smatrati opravdanim.
Tako je, primjerice, sud obrazložio u Presudi u predmetu koji se vodio pod oznakom Pn-… od 21. 1. 2021., citirao: „Iako nije sporno da osiguranici HZZO-a imaju pravo na besplatno liječenje, sud ukazuje na notornu okolnost da ustanove kod kojih se takva liječenja i pretrage obavljaju, imaju izrazito duge liste čekanja. Logično je stoga da je tužitelj, određene usluge, obavio u Privatnoj poliklinici. Okolnost što je navedeno učinio kod privatnika, ne može se stavljati na teret tužitelja, kojem je bilo u interesu svoje zdravstveno stanje sanirati u što kraćem roku. Stoga se niti tuženik, koji je odgovoran za njegovo zdravstveno stanje, ne može pozivati na okolnost da je iste pretrage mogao obaviti besplatno.“
S druge strane sud neće smatrati kao opravdane troškove pregleda i liječenja za koje oštećenik koji ih potražuje nije dobio preporuku liječnika da ih učini sukladno medicinskoj dokumentaciji i vrsti ozljede. Tako je obrazložio sud u odluci Županijskog suda koji se vodio pod oznakom Gž R-773/2020 od 16. 11. 2022. u kojoj kaže da tužiteljica nema pravo na naknadu troška pansiona, odnosno boravka u privatnoj bolnici radi obavljanja stacionarne fizikalne terapije, jer ista nije ni ordinirana ni odobrena, odnosno fizikalna terapija određena joj je ambulantno, zbog čega trošak smještaja ne predstavlja opravdan trošak.
Troškovi prijevoza na liječenje
Troškovima liječenja smatraju se i troškovi prijevoza na liječenje i povratka s liječenja. Tako je u obrazloženju odluke Gž R 862/ 2018 od 15.4.2019.g. sud utvrdio kao opravdan trošak prijevoza koji je tužitelj imao zbog toga što ga liječnik uputio na liječenje u Daruvarske toplice. Dakle s obzirom na to da je tužitelja liječnik uputio na takvo liječenje, te da je isto bilo nužno i korisno za zdravlje tužitelja, sud mu je dosudio naknadu troška prijevoza u visini troška javnog prijevoza na relaciji mjesta tužiteljeva prebivališta i mjesta liječenja.
Takvo pravo ima i bračni drug koji je mu je išao u posjet. Sukladno obrazloženju izraženom u odluci Vrhovnog suda, Rev-1789/88 od 2. 3. 1989. „oštećeniku pripada pravo na naknadu troškova koje je imao njegov bračni drug posjećujući ga u bolnici“. Jednako tako, oštećenik ima pravo na naknadu troškova rehabilitacije i kada ona nije prijeko potrebna, ali je korisna.
Pod troškovima liječenja, sud može priznati i troškove pojačane prehrane tijekom liječenja, ako je takva bila potrebna. U predmetu Gž-2723/74 od 12.6.1975.g. Vrhovni sud je oštećeniku priznao i troškove adaptacije stana radi prilagodbe koji je nakon nezgode trebao jer je ostao invalid.
Dakle, u svakom pojedinom slučaju sud će naknaditi troškove liječenja koje je imao oštećenik, ako isti, sukladno izvedenim dokazima, budu utvrđeni kao uzročno vezani, potrebni, korisni odnosno opravdani.
Slučaj
Prvostupanjskom presudom djelomično je usvojen tužbeni zahtjev tužitelja. Županijski sud djelomično potvrđuje, a djelomično preinačuje prvostupanjsku presudu.
Iz obrazloženja odluke suda drugog stupnja: Također, ovaj sud smatra da tužiteljici treba priznati troškove liječenja (čl. 1095. st. 1. ZOO-a) u ukupnom iznosu od 1.399,00 kn i to prema računu od dana 9. listopada 2015. koji se odnosi na MPR pretragu po segmentu u iznosu od 999,00 kn, učinjen u Poliklinici Aviva i prema računu od 21. svibnja 2015. na iznos od 400,00 kn koji je učinjen u specijalnoj bolnici Sv. Katarina, a odnosi se na EMNG pretragu gornjih ekstremiteta, koje račune je tuženik osporio napomenuvši da tužiteljica iste nije spominjala u mirnom postupku, a niti se mogu priznati troškovi liječenja koje je ona imala u privatnoj poliklinici jer da je mogla liječenje izvršiti i u okviru police obveznog zdravstvenog osiguranja.
Naime, nije sporno, a i razvidno je iz priložene medicinske dokumentacije da su navedene pretrage preporučene tužiteljici, koja je imala pravo izbora gdje će obaviti navedene preporučene pretrage, pri čemu je notorno da se na iste kada se obavljaju na teret HZZO-a treba čekati, a tuženik je propustio zatražiti od liječnika vještaka da se izjasne o tome je li tužiteljica mogla obaviti navedene pretrage i u okviru redovne zdravstvene zaštite, odnosno inzistirati na utvrđivanju činjenica koje bi ukazivale da eventualno čekanje na provođenje pretraga u okviru redovne zdravstvene zaštite ne bi utjecalo na pogoršanje zdravstvenog stanja tužiteljice.
Stoga je tužiteljici dosuđen trošak liječenja u iznosu od 1.399,00 kn, sa zakonskom zateznom kamatom kako je tužiteljica zatražila (od dana podnošenja tužbe).